PEDAGOGISK-PSYKOLIGISK TJENESTE (PPT)	PPT-Meløy Postadresse: Gammelveien 5, 8150 Ørnes Besøksadresse: Storhammarn, 8150 Ørnes Tlf. 75710780, Mob. 90605089 Fax. 75710781
HENVISNINGS SKJEMA for voksne §4A Udir 3-2012
FYLLES UT MED BLOKKBOKSTAVER!	Fylles ut av PPT	Mottatt dato:	Saksnr:
Gjelder:	KONFIDENSIELT
Etternavn:	For og mellomnavn:	Født:
Adresse:	Postnr og sted:	Mobil:
☐Mann ☐Kvinne	Etnisk bakgrunn:	E-post:
Behov for tolk ☐	Språk:	☐ Førerkort	Har du hatt kontakt med PPT før ☐
Familieforhold:
☐Gift/samboer ☐Barn
Hjelpeverge:
Navn:	E-post:
Adresse:	Postnr og poststed:
☐Behov for tolk	Hvilket språk?
Skole/Arbeid:
Navn:	Tlf:
Adresse

BEHOV/PROBLEMSTILLING/HENVISNINGSGRUNN
HENVISNINGSGRUNN:
Vanskeområde: ☐Dagliglivets gjøremål ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ☐Mobilitet……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ☐Språk/kommunikasjonsferdigheter………………………………………………………………………………………………………………………………. ☐Lese og skriveferdigheter……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hvor lenge har du hatt vanskene, og hva er gjort for å hjelpe deg?
☐Har fullført grunnskoleopplæringen ☐Har hatt spesialundervisning i grunnskolen ☐Har hatt videregående opplæring Hva? ……………………………… Hvor?................................ Når?.......................................... ☐Annen skole ……………………………..
HVEM HAR HJULPET DEG?
Navn/yrke:	Vedlegg:
☐
☐
☐
Er det utarbeidet individuellplan Ja ☐Nei☐ Er det opprettet ansvarsgruppe Ja☐ Nei ☐
HVA HAR DU BEHOV FOR?
☐Kartlegging/utredning av vanskene ☐Konsultasjon/veiledning ☐Bistand til utvikling av tiltak ☐Direkte hjelp ☐Sakkyndig vurdering av rett til grunnskoleopplæring ☐Annet, spesifiser:
☐Primærkontakt Navn: Adresse: Tlf:
Pedagogisk psykologisk tjeneste

samtykke

Jeg gir med dette PPT Meløy samtykke til å innhente opplysninger fra/eventuelt innlede samarbeid med:

☐Lege

☐sykehus

☐Psykiatri tjeneste

☐Arbeidsplass/skole

☐Logoped

☐Fysioterapeut

☐Omsorg

☐Andre ………………………………..

Det skal ikke gis flere opplysninger enn det som er nødvendig for PPT’s arbeid.

Samtykke gjelder i 3 år fra dagens dato.

Sted:________________	Dato:_____________________

Underskrift_________________________________________________